INCONTINENZA URINARIA
L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra che
avviene al di fuori della minzione e può provocare un fastidio importante per la
vita sociale
la frequenza e la gravità dell’incontinenza urinaria aumenta con l’età.
Secondo gli studi dal 25 al 40% delle donne dichiarano di avere un’incontinenza.
La frequenza è inferiore al 20% prima dei 25 annie diventa più del 45% dopo i
75 anni. Esistono due picchi, il primo a 45-50 anni con la comparsa della
menopausa, il secondo dopo i 75 anni. Dopo i 75 anni il 20% delle donne
soffrono di un’incontinenza grave contro il 5% prima dei 45 anni. Dal 5 al 15 %
delle donne descrivono questa incontinenza come quotidiana.
I fattori di rischio che si riscontrano sono multipli: l’età, la gravidanza, il parto
per via naturale, la menopausa, l’obesità, l’intossicazione da tabacco, la tosse,
le malattie croniche polmonari, gli sforzi. ripetuti.
L’incontinenza urinaria è una patologia fastidiosa e invalidante con un impatto
sulla qualità della vita, il sonno e la vita sessuale. Nonostante ciò ancora solo
il 10-15%dei casi viene trattata.
Fisiologia della continenza urinaria
La continenza urinaria è il risultato di un equilibrio tra la pressione intra vescicale e quella uretrale.
La vescica è un serbatoio muscolare distensibile,il suo muscolo (detrusore) si lascia distendere senza resistenza e senza aumento di pressione.
L’uretra è posta sotto la vescica e corrisponde al canale attraverso il quale l’urina fuoriesce. Comprende un apparato sfinterico (un muscolo) essenziale per la continenza. E’ situata sul piano perineale e la vagina in basso e in dietro, è fissata al pube mediante dei legamenti sospensori in alto e in avanti. Questo insieme forma un amaca che sostiene l’uretra e partecipa alla continenza.
Il mantenimento della continenza dipende dal buon funzionamento di tutti gli elementi.
L’apparato vescico-sfinteriale è controllato dal sistema nervoso, che che deve avere un corretto funzionamento.
Nella persona continennte, la vescica si riempe a bassa pressione mentre la pressione urtrale resta elevata.
Al momento della minzione, il meccanismo si inverte, le pressioni uretrali diminuiscono, mentre la vescica si contrae permettendo una minzione normale con la fuoriuscita completa delle urine.
Fisiopatologia dell’incontinenza urinaria
Esistono diversi tipi d’incontinenza urinaria: incontinenza da sforzo, incontinenza urinaria da iperattività vescicale e incontinenza urinaria mista, che associa i due tipi d’incontinenza.
INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
Può esser causata sia dall’alterazione del sistema di sostegno perineale responsabile di una ipermobilità dell’uretra durante lo sforzo, sia per una debolezza dello sfintere.
Alcuni sforzi provocano un aumento della pressione addominale, la vescica, situata all’interno dell’addome, risente della iperpressione. Questo è il caso dello sforzo durante un colpo di tosse, una risata, uno sternuto, una corsa etc...
Se il meccanismo che sostiene l’uretra o lo sfintere uretrale sono alterati, la pressione intra uretrale non è più
sufficiente a contrastare la pressione intra vescicale e compaiono le perdite d’urina.
Le cause che favoriscono la IUS sono i parti multipli, i traumatismi ostetrici, pregressi interventi pelvici, che sono tutte cause responsabili di una alterazione del sostegno uretrale.
Le patologie responsabili di una iperpressione addominale ripetuta sono: tosse cronica, stitichezza, obesità, etc
INCONTINENZA URINARIA DA IPERATTIVITA’ VESCICALE
Questa incontinenza è caratterizzata da un aumento della pressione o da contrazioni anomale della vescica,.
Ad un riempimento scarso queste contrazioni causano un bisogno imperioso di urinare (urgenza) e alcune volte sono accompagnate da dolori (cistalgia). Queste contrazioni non controllate s’accompagnano ad un aumento della pressione nella vescica. Quando la pressione vescicale supera quella dello sfintere,questo anche se funzionante non può più trattenere le urine e compaiono le perdite.
Le cause possono essere sia urologiche per irritazione vescicale ( cistite, infettiva, da radiazioni, tumorale, infiammatoria, calcoli) o per ostacolo cervico-uretrale ( stenosi uretrale, malattia del collo vescicale ...).
Alcune malattie neurologiche, come la sclerosi a placche, la neuropatia diabetica o le patologie vascolari cerebrali possono essere all’origine di una iperattività vescicale. Infine quando le cause non sono conosciute si parla di iperattività vescicale idiopatica.
Questi differenti fenomeni fisiopatologici possono coesistere, si parla allora d’incontinenza urinaria mista.
DIAGNOSI e TRATTAMENTO:
Incontinenza Urinaria da Sforzo (IUS)
Clinicamente la paziente descrive delle perdite urinarie involontarie non legate al bisogno di urinare. Queste perdite avvengono in seguito ad uno sforzo: tosse, starnuto,sollevamento di pesi, sport .... L’anamnesi serve a ricercare i segni della gravità, la frequenza delle perdite, l’entità dello sforzo necessario a provocarle. Per le incontinenze gravi, il semplice camminare o il cambiare posizione sono sufficienti, questi ultimi elementi possono far sospettare anche una insufficienza sfinterica.
L’esame clinico, effetuato con la vescica piena, può confermare la diagnosi. Si verifica il difetto di sostenimento uretrale e la ricerca delle perdite urinarie alla tosse in posizione ginecologica. In queste forme tipiche e isolate non sono necessari esami complementari.
Il trattamento dipende dal fastidio causato da questa incontinenza: vengono trattate le pazienti disturbate che lo richiedono.
La rieducazione perineale: può essere proposta come prima terapia una rieducazione perineale, che viene
realizzata in più sedute. Vi è un rischio di ricomparsa dei disturbi dopo un primo miglioramento.
il trattamento chirurgico è l’alternativa alla rieducazione, in caso di insuccesso o di controindicazioni.
Prima di confermare il trattamento chirurgico viene effettuato un esame della minzione (uroflussimetria) ed un
esame urodinamico.
La tecnica chirurgica proposta inizialmente è il posizionamento di una banderella sotto-uretrale (TVT/TOT).
Esistono altri interventi che possono essere proposti, iniezioni periuretrali, palloncini periuretrali, sfintere artificiale,
colpo-sospensione. Normalmente vengono proposti in caso d’insuccesso della benderella sotto-uretrale o in caso
Incontinenza da Iperattività Vescicale
Rappresenta il 10 -20% dei casi d’incontinenza nella donna.
Clinicamente l’incontinenza è spesso associata all’urgenza minzionale e ad una frequenza esagerata del numero delle minzioni (pollachiuria diurna e/o notturna). L’anamnesi è indirizzata alla ricerca di patologia associate, interventi sul bacino e trattamenti in corso.
L’esame uro-ginecologico ricerca i disturbi della troficità vaginale ( secchezza vaginale ) testimoni di una carenza estrogenica, un prolasso genito-urinario (cistocele con inginocchiamento dell’uretra). L’esame verificherà l’assenza di un difetto di sostenimento sotto-uretrale e delle perdite sotto colpo di tosse.
Alcune volte sono necessari degli esami complementari per ricercare dei fattori irritativi ( tumore della vescica, corpi estranei, calcoli ) mediante analisi citobatteriologiche delle urine, ecografia, cistoscopia,e citologia urinaria.
Il diario minzionale può dare importanti notizie sul volume,il numero di minzioni e delle perdite. Inoltre riflette il risentimento dei sintomi sull’attività quotidiana. L’esame urodinamico permette di ricercare l’iperattività detrusoriuale (cistomanometria) e misura il tono sfinteriale.
Se viene identificata una causa dovrà essere trattata.In caso contrario il trattamento sarà sintomatico inizialmente con la rieducazione e medico, locale per migliorare la tonicità del tessuto vaginae o con farmaci anti spastici della vescica (anticolinergici)
Se non sono state identificate cause specifiche, sono trattate solo le donne che lo richiedono per i fastidi.
Misure igienico-dietetiche: in alcuni casi, è consigliato cambiare alimentazione e modo di vita. Il fumo delle sigarette irrita la vescica e la rende instabile. Il vino, la birra e gli alcoolici hanno lo stesso effetto, bisogna quindi evitarli.
Il caffè e il the stimolano i reni a produrre più urine, cosa che aumenta i sintomi dell’iperattività vescicale.
Bere troppa acqua può stimolare la vescica. In generale, la quantità d’acqua da bere deve essere sufficiente per non urinare più di un litro e mezzo al giorno.
Un trattamento medico sintomatico può essere associato o no alla rieducazione. Sono farmaci della classe degli
anticolinergici, che agiscono bloccando le trasmissioni nervose dei nervi che controllano il muscolo vescicale.
Spesso sono efficaci, ma non sono privi di effetti secondari come la secchezza della bocca, disturbi visivi, difficoltà ad urinare. Questi trattamenti sono controindicati in caso di glaucoma.L’associazione con un trattamento trofico per via vaginale può migliorare i sintomi e diminuire il rischio di aggravamento della secchezza locale dovuta agli anticolinergici.
La rieducazione perineale può essere efficace. Il principio è quello di bloccare le contrazioni anarchice della vescica rinforzando i muscoli del piano perineale. La contrazione elettrica inibisce direttamente le contrazioni anarchiche del muscolo detrusore. Il trattamento comportamentale invece rieduca il cervello ad un allenamento appropriato della vescica. La riuscita del trattamento dipende in gran parte dalla motivazione della paziente oltre che dalla gravità dell’incontinenza.
Per le pazienti in cui la sintomatologia non è controllata dai precedenti trattamenti, possono essere scelte altre cure.
La neuromodulazione delle radici sacrali è una tecnica utilizzata dopo una prova della sua efficacia ed innocuità.
Consiste nell’impiantare uno stimolatore sulle radici nervose sacrali S3 (pacemaker vescicale). L’impianto sarà
effettuato dopo un test terapeutico (elettrodi temporanei impiantati nelle radici nervose collegati ad una scatola di stimolazione esterna).
Incontinenza Mista
Un bilancio urodinamico è necessario. Vengono trattati i due aspetti dell’incontinenza, ciascuno con i metodi già descritti.
Si inizia a trattare prima il tipo d’incontinenza che causa più fastidi ( esempio: perdite per urgenza giornaliere, e rare perdite sotto i colpi di tosse). I trattamenti possono essere associati o successivi.
L’urologo informerà la paziente sugli esiti del trattamento proposto e soprattutto su ciò che non può essere ottenuto, vista la complessità di questi tipi d’incontinenza mista.